正确答案: ABCEF

感知觉改变 思维过程改变 焦虑 恐惧 潜在的暴力行为

题目：患者男性，20岁，因刀刺伤、昏迷40分钟急诊入院。入院时患者瞳孔散大，直径6mm，对光反射消失，血压测不到，右前胸壁有一长约10cm的伤口，有鲜血涌出。即刻在全麻下行开胸探查术，术中见心包右侧有一长约4cm的伤口，右心房有一长约3cm的破口，予以心房修补、右肺修补术，血压仍难以维持。继续探查，发现肝右叶脏面有一长约3cm的裂口，修补后血压逐渐上升并稳定，术后回ICU，呼吸机辅助呼吸。

解析：参照北美护理诊断协会(NANDA)的护理诊断分类，与器质性疾病相关的功能方面的护理诊断是：①生理功能方面，包括睡眠紊乱、体液平衡的潜在紊乱、排便障碍如失禁；②心理功能方面，包括感知觉改变、思维过程改变、焦虑、恐惧、潜在的暴力行为；③社会功能方面，包括社交能力受损、语言沟通困难、社会隔离状态、自我概念紊乱、自我照顾能力缺陷、身体活动能力受损、持家能力受损、家庭功能受损。该患者表现出的错觉、双手无目的搜索、身体扭动、挣扎，对提出的问题不能正面回答，拒绝护士的治疗及护理，有被害的想法等，均提示该患者存在精神心理方面的改变；而社会能力受损属于社会功能方面的问题，故不选择D。因此，此题的正确选项是A、B、C、E、F，其中关键正确选项是B、C；此题的错误选项是D。

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举一反三的答案和解析：

[多选题]出血性血管疾病患者的护理诊断有

急性意识障碍

躯体移动障碍

生活自理能力缺陷

语言沟通障碍

有感染的危险

[多选题]咯血病人发生窒息时实施抢救的措施有

立即通知医生

轻拍病人背部

可使用较粗鼻导管进行器械吸引

解析：①体位引流保持大气道通畅，让病人取头低脚高位，上身与地面呈45～90°，托起头撬开口腔拉出舌头，如牙关紧闭用张口器撬开，清除口咽部血块，拍击后背，促使血块排除。　　②经鼻插入气管吸引，以排除管腔内的堵塞，要间歇吸引(每次5～10s)。插管深度应结合病人的身高，一般女24cm，男27cm左右。　　③危急者应立即经直接喉镜作气管内插管，吸除堵塞的血块。

[多选题]以下对乙脑的流行病学描述正确的是

乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病

通过蚊虫叮咬而传播

本病流行多集中在7、8、9月份

病人中以2～6岁儿童发病率最高

[多选题]系统性红斑狼疮患者皮肤损害可表现出各种皮疹，不包括 ( )

风团

荨麻疹

[多选题]艾滋病患者的标本中能分离出HIV的是

血液

精液

唾液

脑脊液

[多选题]病态窦房结综合征的临床表现为 ( )

头晕

黑朦

心绞痛

乏力

阿-斯综合征

[多选题]慢性心力衰竭患者的病情观察包括( )。

每日测量体重

皮肤黏膜发绀情况

身体下垂部位有无水肿

颈静脉怒张和肺部啰音

[多选题]由病毒感染引起心肌炎的作用机制是

直接侵犯心肌

免疫机制

解析：1.病毒通过血液循环直接侵犯心肌、心内膜及(或)心包膜，在细胞内繁殖，引起细胞溶解、水肿、坏死，心肌断裂及细胞浸润等改变。2.病毒感染后不直接侵人心肌细胞内，而是对病毒抗原产生自身免疫的结果。病毒可感染免疫系统细胞，直接引起机体免疫功能失调，导致心肌细胞表面引起抗原与特异性病毒抗体免疫反应，使心肌细胞破坏，发生心肌炎。