正确答案: B

口服噻嗪类或襻利尿剂

题目：患者男性，71岁。10年前无明显诱因发现血压增高，血压最高达160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，规律服用酒石酸美托洛尔片及苯磺酸氨氯地平片降压治疗，血压控制在120/80mmHg左右。近5个月来血压控制不佳，波动在150～180/95～110mmHg之间，伴有头晕头痛及乏力不适，偶有心悸，无胸闷胸痛，有口渴夜尿增多史，夜尿3次／晚，无泡沫尿。左下肢有麻木发凉的感觉。外院B超检查：提示双侧肾脏大小正常，左侧肾动脉近段有狭窄可能。既往有糖尿病史10年余。吸烟30年，20支/d。查体：血压180/100mmHg，上腹部及肋脊角处未闻及血管杂音。双下肢无凹陷性水肿，左足背动脉搏动减弱，右足背动脉搏动正常。

解析：对于双侧或独肾肾血管性高血压患者应禁用ACEI或ARB等药物，这是因为双侧或独肾的肾动脉狭窄在应用ACEI或ARB时，由于其具有优先扩张出球小动脉的作用，使肾小球滤过率下降，导致患者的肾功能恶化。但对于单侧肾动脉狭窄性高血压，虽可使狭窄一侧肾血流减少，肾小球滤过率(GFR)下降，但健侧肾血流增加，GFR增加。由于对全身性AngⅡ与肾内AngⅡ阻断，使肾钠排出明显增加，对侧肾压力-利钠作用明显恢复，细胞外液与血管内血容量恢复正常，血压下降，因此对于单侧肾动脉狭窄性高血压可以用ACEI（循证医学ⅠA类推荐）或ARB治疗（循证医学ⅠB推荐）。尽管如此，由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧肾动脉受累，所以在使用ACEIARB时应格外小心，严密监测肾功能，一旦出现肾功能减退，即应停止使用。单侧肾动脉狭窄性高血压呈肾素依赖性，容量负荷不增加，甚至可丢失钠。利尿剂可刺激肾素一血管紧张素系统，其降压效果不佳，有时反而升高血压。因此，对单侧肾动脉狭窄高肾素性高血压不宜使用噻嗪类和襻利尿剂。同时该患者存在低钾血症，若服用噻嗪类或襻利尿剂可进一步加重钾的丢失，而应用螺内酯可拮抗醛固酮引起的高血压并升高血钾。双侧肾动脉狭窄患者高血压的发生有水钠潴留机制的参与，使用利尿剂可降低血压。

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举一反三的答案和解析：

[单选题]下列检查对诊断泌尿系结核没有意义的是

肾核素扫描

解析：泌尿系结核影象学检查有X线，IVP，CT，MRI以及膀胱镜检查。

[单选题]行经尿道前列腺切除手术时，下列哪种冲洗液最佳

5%甘露醇溶液

解析：行经尿道前列腺切除手术时，首选5%甘露醇溶液。

[单选题]阴或阳的某一方低于正常水平的病理状态称之为（ ）

阴阳偏衰

[单选题]肾囊性疾病诊断首选检查

B超

[单选题]嗜铬细胞瘤代谢特点是

高血压、高血糖、高代谢

解析：嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺，代谢特点是高血压、高血糖、高代谢，故本题答案为C。

[多选题]患者男性，50岁，右肾盂结石直径1.5cm，在不伴有肾积水的情况下，理应选择的治疗方法是( )

体外震波碎石术

经输尿管软镜碎石术

解析：患者结石直径较小，且为引起其他部位的损伤所以可以采取较温和的治疗手段，如体外震波碎石术和经输尿管软镜碎石术

[多选题]可能有心脏毒性的膀胱灌注药物有

阿霉素

表阿霉素

[单选题]碱性尿中易出现的是

尿酸钙结晶