正确答案: D

24小时Holter心电图

题目： 女，83岁。有高血压、糖尿病、冠心病支架植入史。前日，在看电视时突然出现头晕、视物成双、左侧肢体不能活动，马上卧床休息，半小时后缓解。6小时前于日常活动中出现言语含糊和右侧肢体无力。急诊室查体：神清，言语含糊，右侧轻度中枢性面瘫，右上肢肌力3级，右下肢肌力5级，痛觉和音叉振动觉正常。急查头CT（不能查MRI）见脑萎缩、中等度脑白质病变、双侧额、顶叶有多个"腔隙灶"，CTA见左侧大脑后动脉和右侧大脑中动脉有轻度狭窄。多普勒超声检查见右侧颈动脉有强回声斑块，血管狭窄率67%。

解析：本题考查考生对缺血性卒中病因诊断能力的掌握情况。本例临床特点是老年且高危人群（有多个血管性危险因素）；首次发病为后循环TIA（持续短暂、有头晕和复视症状）；再次发病为缺血性卒中，累及左侧颈动脉系统（失语和右肢瘫）额叶皮质下结构（无感觉症状，上肢瘫痪重、下肢瘫痪轻），故排除腔隙性梗死。CTA和多普勒超声见有血管狭窄，但责任侧血管无狭窄，右侧颅外颈动脉狭窄中度，但不是责任侧。结合有后循环的TIA，故首先考虑为心源性缺血性卒中。此例为高龄高危险患者，应首先考虑房颤，故应尽快检查24小时Holter心电图，以明确诊断。PFO在正常人群中不少见，是中青年缺血性卒中人群的可能危险因素，但在此例中的意义不大。研究证实在高龄心源性缺血性卒中中，房颤的可能性远大于PFO。虽然CTA可能敏感性不及DSA，但此例临床考虑为心源性病因，故不易作为首选检查。TCD微栓子检测对评估动脉粥样硬化性病因有帮助，但不适于对心源性病因的诊断。

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举一反三的答案和解析：

[单选题]男，21岁。早晨起后全身无力3小时。发病前一天参加了学校1500米长跑，较疲劳。去年有类似发作2次。均为发作1~2天后完全恢复。查体：神志清、脑神经检查无异常。双上肢肌力4级。双下肢肌力2级，肌张力低，腱反射对称。病理征未引出，深浅感觉无异常。心电图示窦性心律，出现U波，最可能的诊断是

周期性瘫痪

解析：心电图出现U波=低钾血症，此患者为低钾性周期性麻痹。 　　【避错】晨轻暮重是重症肌无力特征性表现；感染后出现迟缓性瘫痪，查体腱反射减弱或消失，肌电图异常考虑吉兰-巴雷综合征；抽搐发作为癫痫表现。

[单选题]下述哪项是恶性肿瘤的最主要诊断依据

肿瘤发生转移

解析：恶性肿瘤有很多诊断依据，如肉眼检查肿瘤边界不清，肿瘤出血坏死，临床检查随访中，肿瘤体积突然增大，但是转移是恶性肿瘤的最主要特征。良性肿瘤不转移。

[单选题]发生结核性胸腔积液的患者，首要的处理原则是

尽快抽尽胸腔积液

解析：发生结核性胸腔积液的患者，首要的处理原则是尽快抽尽胸腔积液。

[单选题]下列关于Graves眼病的叙述，正确的是

眼征达4级（ATA分级）和以上者

解析：根据Graves眼征的临床表现可分成六级。0级即没有任何症状；第1级只有外表的变化，例如眼睛有直视，上眼睑挛缩或眼睛看下方时，上眼睑没有跟下来；第2级为有软组织的症状，例如主观上有过度的流泪、眼有异物感、眼球不舒服、怕光等，而外表出现结膜、眼睑水肿、结膜充血等；第3级为眼球突出，用Hertel眼突计测量，突眼超过16mm；第4级眼球外肌受累，以致眼球转动受限、复视；第5级为角膜受损，出现角膜损伤或溃疡；第6级为视觉障碍，主要与视神经受到肿大的眼球外肌压迫有关。根据美国甲状腺学会(ATA)分级，眼征达4级和以上者成为Graves眼病。

[单选题]肾小球源性血尿的特点是

变形红细胞尿

解析：镜下红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿。（A对）。终末血尿系排尿终末膀胱收缩出血所致，是肾结核血尿的特点（B错。）有痛血尿多见于尿路结石血尿（C错）。依出现的先后顺序分为初始血尿、终末血尿及全血尿，初始血尿仅在排尿开始时尿内有血，提示病变位于膀胱颈部或尿道（D错）。膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块（E错）。

[单选题]双侧支气管扩张患者反复大咯血时，最佳的治疗手段是

支气管动脉栓塞术

解析：支气管扩张咯血治疗顺序如下：先用止血药物，首选垂体后叶素；药物无效，考虑手术；不能耐受手术者和病变不适宜手术者选择支气管动脉栓塞。手术具体适应症：①局限于1～2个肺叶的支气管扩张或局限有解剖的因素如肺隔离症；②局限有阻塞的因素。支气管动脉栓塞具体适应症：①肺部病变广泛，无法行肺切除；②需手术治疗，暂不具备手术条件，先控制出血；③经手术治疗后复发。本题患者为双侧支气管扩张，病变范围广泛，故本题选择B较适宜。

[单选题]下列关于原癌基因的叙述，正确的是

存在于正常细胞中

解析：肿瘤细胞中存在着显性作用的癌基因，在正常细胞中有与之同源的正常基因，被称为原癌基因，B正确。只有当原癌基因的结构或调控区发生变异，基因产物增多或活性增强时，细胞过度增殖，才形成肿瘤，故A不正确。原癌基因与细胞增殖有关，是维持机体正常生命活动所必需的，在进化上高度保守，C不正确。原癌基因对细胞因子有编码作用，D不正确。原癌基因未发生变异时，处于失活状态，E不正确。